אבחון וטיפול בדיכאון ברפואה סינית ודיקור סיני - חלק 1

דיכאון: אובדן תנועה, ירידה ברוח

דיכאון מאופיין בירידה ניכרת במצב הרוח, ברצון, בדחף ובתחושת החיות. המטופל מדווח על קושי להיות בתנועה, בעשייה, בנוכחות, בהנאה - הוא חווה תחושת כובד קיומית ומצב כבוי של אפר חסר חיים שממשיכה לאורך שבועות ולעיתים חודשים.

בקלאסיקה של הרפואה הסינית מתקיימת ריצה כמעט אוטומטית אל ביטוי אלמנט עץ - הכבד (LIV) בשל הסימפטומים הרבים והנפוצים של סטגנציית צ'י. אין ספק שהנעת הצ'י היא מרכיב מרכזי בטיפול, אבל ללא אבחנה של הסיבות לכך, זה יהיה כמו ניסיון להתניע רכב ללא מצבר. אין תנועה בלי מקור. ברוב המקרים, הדיכאון הוא גם חסימה אבל לא רק חסימה אלא גם חסר: של יין, של דם, של צ'י, של תקווה. ולכן חייבים לאבחן: היכן נפרם החיבור?

במצב דיכאון עמוק כל חמשת האלמנטים מעורבים ברמות שונות - H/E/M. לכן עבור כל מטופל יש לבנות אסטרטגיה טיפולית שתקבע ראשית מהי נקודת המוצא ממנה התחילה הבעיה, ומשם להתחיל לטפל. יש להשתדל פחות "לרדוף אחר סימפטומים". וכשמוצאים את הקו הראשי יש לעקוב אחר האסטרטגיה הזו כי בסוף בהרבה מקרים הסימפטומים מתכנסים.

יש להבחין בין שני סוגים עיקריים: מצבים חדים שמתחילים מטראומה - אובדן פתאומי, גירושין, אירוע חיים משברי. כאן נראה לרוב פגיעה ישירה בלב וב-Shen, ולעיתים גם בטחול או בריאה או בשניהם. מצבים כרוניים, נטייה דיכאונית אישיותית - אלו מורכבים יותר, אינם בהכרח תוצאה של אירוע חיצוני, אלא דפוס מושרש. זה מצריך טיפול עמוק יותר וארוך טווח, כי בדרך כלל כל חמשת האלמנטים יהיו מעורבים.

בין השניים יש גם את תופעת המלנכוליה שאינה נובעת מהפרעת אישיות אך נפוצה מאוד. תחושת ריקנות, כובד פנימי, דחיינות, עצב נטול סיבה - אלו ביטויים של מלנכוליה, ולרוב המטופלים קשה להסביר מדוע הם מרגישים כפי שהם מרגישים.

אלמנט מים - (KI/BL)

תפקוד הכליות (KI) מבחינת דם, Qi, Yin, Yang - אלמנט המים יכול לייצג את השלב הראשוני של ההתכנסות הפנימית, או את השלב העמוק ביותר: זה שבו אובד הרצון.

החלשות חדה או התמוטטות של אלמנט המים גורמת למטופל לרצות להיעלם לתוך עולמו הפנימי, אל עולם דיפוזי, סגור ומנותק, שבו הביטוי הרגשי כמעט ולא קיים. לעיתים, חוויית השבר נובעת מאיבוד הקשר הישיר בין הכליות ללב - בין מים לאש, מצב של חוסר איזון בין Yin ו-Yang בכליות, שמתבטא באובדן תקשורת ובהתכנסות אפאטית אל תוך עולם קודר, חסר תקווה וכבוי.

במרבית מקרי הדיכאון נראה גם חסימת Qi בכבד (Liver Qi stagnation), אך לא פעם מדובר בסימפטום משני: חסר ב-Yang הכלייתי גורם לאי-יכולת לחמם ולתמוך בתנועת הצ'י בכבד, מה שגורם לתקיעות ולתחושת "אפס תנועה". המטופל מתלונן על קור, רמת אנרגיה נמוכה ביותר, התנהגות פסיכומוטורית ירודה ומעוכבת, דיבור איטי ותנועות גוף כבדות. זו תקופה של נסיגה מוחלטת, של הזנחה עצמית עמוקה, ולעיתים אף מופיעים דחפים אובדניים - כי כמו שהמים שואפים תמיד אל המקור, גם האדם שוקע כאן אל התוכן הפנימי הראשוני, אל המקום שלפני כל מימוש, ניסיון לחזור אל נקודת ההתחלה ולמצוא את הכוחות הנפשיים "להתחיל מחדש", להניע חזון או למצוא מטרות שבגינן שווה להתאמץ ולמצוא כוחות מחודשים.

האספקט הנפשי של הכליות הוא ה-Zhi - כוח הרצון. הוא קשור אל ה-Jing והוא חלק מה-Shen, הוא מייצג את הפוטנציאל אך הוא מוזן מתוך התודעה, מחוויות נרכשות, מזיכרון. ה-Zhi הוא החיבור בין הפוטנציאל לחוויה נרכשת, והוא זה שמאפשר לפוטנציאל להפוך לדבר ממשי. זה בדיוק מה שמטופל עם דיכאון לא מוצא בתוך עצמו כי אין את הרצון להתמודד עם העולם שבחוץ, אין זיהוי של הרצון העצמי - להיפך יש חוסר אונים והתפזרות, ומכאן מגיעים סימפטומים של עייפות קיצונית, נסיגה ובריחה מהתמודדות, קושי לבצע פעולות, רתיעה מחברת אנשים ותחושת אסון מתקרב.

בדידות ולבדות - שני מצבים שונים

הנושא השני המשמעותי שנמצא במרכז חוויית הדיכאון הוא הבדידות. אבל חשוב להבחין בין שני מצבים שונים: בדידות ולבדות.

בדידות היא מצב של נתק - תחושה שאתה חי בתוך העולם אבל לא מקבל פידבק למחשבותיך, רגשותיך, אמירותיך. אתה מרגיש שאינך רלוונטי לעולם, שאין לך מה לתרום, שהחיים מתנהלים בקצב שאינו הקצב שלך. הגבולות שלך - פנימיים וחיצוניים אינם ברורים לך. אתה נסחף אל לב ים כשאתה שוכב על גבך, ומוצא את עצמך בחוויית נתק ללא יבשה נראית באופק.

לבדות היא מצב אחר לגמרי. האדם נמצא באותה שקיעה פנימית, אותה הכרות עצמית, אותו עומק, אבל התהליך מכוון ומוגן. האדמה יציבה, המתכת מזינה את המים, ואדם יכול להיות לבד ולהרגיש בטוח. הוא יודע להפריד בין טפל לעיקר, לכוון את עצמו, ולחזור לעולם מתוך מקום שלם יותר. זוהי היכולת להתנהל בחיים רק עם מה שנמצא ונובע מתוכך ויש בדרך הזו עוצמה פנימית גדולה.

אלמנט המים, מעצם טבעו, נושא איכות דיפוזית: הוא מתרחק כשאין לו מיקוד - זהו מנגנון שמטרתו הגנה, ויש בו חכמה. אך במצב של חוסר איזון, כשהריחוק הופך קבוע, זהו כבר לא רק ניתוק אלא שקיעה. כאן מתחילה חוויית חוסר התכלית כי הרצון אינו ברור, החיבור לאחרים נעלם, והמרחק מן העצמי הולך וגדל וכל רעיון אלמנט המים המדבר על "היכרות עצמית" טובע במים רבים ומתפזר.

כאן נכנסת לתמונה החשיבות של היחסים בין אלמנט האדמה למים: האדמה מאזנת, מקרקעת, שומרת את המים בגבולות. במצב בריא, אדם יכול להיות "מנותק במידה" - נוכח ורגיש, אך גם שומר פרטיות, נוכח אך לא מעורב מדי. במצב של דיכאון, כאשר האדמה חלשה מכדי לאזן את המים, המים עולים, הזהות העצמית מטשטשת והמערכת שוקעת לתוך עצמה תוך איבוד הגבולות והחיבור אל יציבותו של העולם.

גם התמיכה של אלמנט המתכת לאלמנט המים משמעותית - אלמנט המתכת נותן למים את המיקוד, ההגדרה, הערכים, ההיגיון. וחוסר תמיכה של אלמנט המתכת מוסיף סימפטומים של תחושת חטא, אשמה וביקורת עצמית. המתכת עוזרת למים להגדיר מהם ערכים מתאימים, מהם חוקים וגבולות וזה מאפשר התארגנות וסדר שהם חשובים מאד לתפקוד תקין של אלמנט מים.

אלמנט העץ - (LIV/GB)

הכבד (LIV) אחראי על תנועת הצ'י ועל זרימתו החופשית, ובכל מצב של דיכאון נצפה בסימפטומים של חסימת צ'י בכבד. זו אולי אחת התופעות הנפוצות ביותר, אך לא בהכרח המקור כי חסימה בכבד היא לרוב התוצאה של חוסר במקום אחר.

אחת הסיבות הנפוצות היא חוסר דם, שמקורו בין השאר בהזנחה תזונתית: ירידה בתיאבון, ירידה במשקל, פגיעה בפעולת איברים כמו הכליות, הריאות, הטחול או הלב. כשאין דם, הכבד לא מוזן כראוי והצ'י נחסם ומתרוקן. סיבה נוספת היא ליחה, שחוסמת את המעברים ומחלישה את תפקודי הטחול בטרנספורמציה וטרנספורטציה. חסימת צ'י וליחה גורמת לחימום יתר בכבד - חום-לחות שעובר אל הלב ופוגע ב-Shen.

הסימפטומים שחסימת הצ'י יוצרת הם אלה שהכי מטרידים את המטופל ביומיום: כובד, חוסר תנועה, איטיות, חולשה קיצונית. לא פעם שומעים: "אם רק תחזור לי האנרגיה הכל יסתדר." אבל זה חוטא לעומק הבעיה. הרצון כבוי, הנפש נסוגה, והעייפות אינה רק פיזית אלא נפשית. גם אנחנו, כמטפלים, יכולים ליפול למלכודת הזו - לרצות "להניע", "להזרים", בלי לראות את התמונה השלמה. חולה בדיכאון חי במקרים רבים בהכחשה ביחס למצבו האמיתי. הוא מתייחס לזה כמצב זמני אבל פוחד בתוך תוכו שזה מצב קבוע ולכן הוא כועס על הסובבים אותו המבקשים ממנו "לצאת מהדיכאון", ולעיתים מחפש להניע את המערכת כאן ועכשיו מבלי לבנות צ'י, דם, לתמיר לחות, להבין את הסיבות למצבו, את מקור הבעיה ולכן הנעת צ'י בלבד אינה פתרון קבוע.

אלמנט העץ אמון על "ההוצאה אל הפועל" - מה יוצא אל הפועל? אותו רצון המוגדר באלמנט האם שלו, אלמנט המים. אך באם לא מתקיים רצון, איך תתקיים פעולה? דווקא כאן והרבה פעמים רואים מאמץ "לעשות משהו" בניסיון להניע את המערכת, אך בגלל שהפעולה לא נשענת על רצון אמיתי וקבוע אלא על "פחד שאם לא אעשה לא יהיה שינוי", יש "ניסיון להתניע" שמתפזר כמו שהוא מגיע. לכן לעיתים מתקיימים מצבים שכל הפעולות נדחות אל העתיד, למחר, לעוד מעט - אך בגלל שאין משאבים אין פעולה, אין דחף ואין מה שיצא לאור וזה מחמיר את מעגל הדיכוי.

חסימת הצ'י גורמת להרגשת דחק קבועה - ביטוי וניסיון לנוע ולהאיץ ולמצוא פתרון מהיר, דווקא למצב שדורש רגיעה והרפייה. הדחק גורם לכעס. והשורש של הכעס טמון עמוק ביסוד המים, בפחד - במה שמעורער, בידיעה שאין מספיק מידע על מה שקורה, וזה מקשה על התפקוד כי ההרגשה הכללית היא שאין שליטה - וזה מגביר פחד. יש הססנות, חוסר יכולת לקבל החלטות, הפחתה ביוזמה ובתנועה, והימנעות מכל מה שעלול לחשוף את האדם למצבים של חוסר שליטה.

בעיות שינה אופייניות מאוד למצבי דיכאון - נטייה להרבות בשינה, אך עם התעוררות מוקדמת בבוקר, שם הנטייה של הסימפטומים הרגשיים ומחשבות השווא להקצין, עם נטייה להקלה לקראת ערב. ישנם מצבים בהם יש קשיי הירדמות, התעוררויות וקושי ביקיצה - בעיקר בשל חוסר הדם המשפיע מאוד על האספקט הנפשי של הכבד, ה-Hun. ה-Hun, הרוח האתרית, נושא איכות של יאנג אך תלוי ביין ובדם כדי לפעול. כשאין לו עיגון - מתערערת איכות השינה, נפגעת היכולת לחלום את הרצון, לדמיין, לקוות ולחוות השראה. הוא מאבד קשר עם תת-המודע האוניברסלי, והאדם חווה ריחוף, בלבול, ניתוק, כאילו הוא לא מחובר באמת או נוכח בעולם. זה מצב של ריק ללא כיוון - וההמשך שלו הוא לרוב החמרה של הדיכאון.

אלמנט האש - (HT, PC, SI, TH - Shen)

בכל מצב דיכאון מתמשך תופיע פגיעה ב-Shen, בלב (HT) ובמעטפת הלב (PC). כל מה שתואר עד כה - חסר ביין או יאנג של הכליות, חסר דם, חסימת צ'י בכבד, ליחה מהטחול, חום וליחה חמה בכבד - כל אלה יכולים להוביל למצב שבו ה-Shen לא נוכח במצב נינוחות.

בשלבים מסוימים, במיוחד כשמדובר בדיכאון עם רכיבים פסיכוטיים, אנו רואים חרדות, הזיות, מחשבות שווא, אינסומניה קשה. החרדה עצמה בשונה מהפחד נובעת ממקור לא ידוע - זוהי תחושת ערבוב בין גירויים גופניים לתעתועי מחשבה, מצב בו האדם שוב ושוב נופל שולל אחרי תחושותיו. חום בלב (HT) עם או בלי ליחה תואם את הסימפטומים הנלווים של חרדה חדה, ובשלב דיכאון פסיכוטי מתקיימות הזיות, אינסומניה ומחשבות שווא.

כשיש חוסר דם בלב (גם בלי נוכחות של חום) הסימפטומים אינם פחות כבדים: תשישות, עצב עמוק, בכי בלתי נשלט, חוסר חשק לקשר עם אנשים, אובדן תשוקה מינית, ועיכוב פסיכומוטורי כולל. מצב שמופיע הרבה גם בדיכאון קל, במצבי מלנכוליה או באנשים עם נטייה רגשית עדינה.

הלב, בליבו של כל זה, אחראי על ה-Shen - ניצוץ התודעה השמיימית. הוא שוכן בלב, מתבטא דרך הדם, ומשפיע על הלב. האינפורמציה נעה בגוף בעזרת המחמם המשולש (TH) ומעטפת הלב (PC). כאשר הדם חלש, יין הלב חסר, או שה-Shen מופרע - מתערערות תחושות של תובנה, זיכרון, ריכוז, אינטואיציה, תחושה והקשבה פנימית. האדם מרגיש מנותק: מעצמו, מהסביבה, מהיכולת להבין את עצמו או להרגיש את לבו. זוהי אותה תחושת "חיים בתוך חלום לא שלי" שמטופלים מדווחים עליה - כשהעולם נראה מרוחק ומעוות, כאילו כל דבר קורה "לא באמת".

מעטפת הלב (PC) והמחמם המשולש (TH)

מעטפת הלב (PC) היא השומרת על הלב - היא זו שמווסתת את הכניסה של מידע רגשי, מסננת את מה שמגיע מהעולם, ומאפשרת ללב לקבל רק את מה שעבר סינון. כשה-PC נחלש, ההגנה הזו נשברת. האדם נהיה פגיע מאוד וכל רחש מטלטל אותו, וכל אינפורמציה רגשית קטנה ככל שתהיה נכנסת בעוצמה יתרה ומערערת אותו.

המחמם המשולש (TH) מעביר את הנתונים דרך ערוצי הצ'י והנוזלים מהמקור (Yuan), ויוצר תיאום בין מערכות הגוף. אבל כשה-PC חלש הוויסות משתבש. הלב מוצף, אין פילטר. זה מתבטא במחשבות שווא, רגישות יתר, התרגשות מוגזמת או לחלופין, אפתיה קפואה.

כאשר ה-Shen לא מתפקד כראוי, אין תקשורת ברורה בין הלב לשאר האספקטים הנפשיים - Hun, Yi, Zhi, Po. הקשב הפנימי משתבש, ההיגיון מתערפל, המודעות מתכווצת, והחיים הופכים לטשטוש רגשי. האדם מאבד את השמחה, את ההנאה, את ההארה הקטנה שבלב. אם אין זרימה בין הלב, מעטפת הלב וה-TH השמחה לא נוכחת, והעולם הפנימי נעשה כהה יותר, כבד יותר, שקט מדי.

אלמנט האדמה - (SP/ST)

ההרגשה הראשונית של מטופל הנמצא במצב דיכאון היא שמיטה של הקרקע תחת רגליו - הרגשה כי עולמו כפי שהכיר אותו הסתיים. מתקיימת הרגשה שבה אין אפשרות אחיזה במציאות או בעוגן מוכר ויציב, והרגשה זו מוחמרת ככל שתחושת הבדידות גוברת ועולה המחשבה כי המצב הזה ישאר וימשך תמיד. במילים אחרות - היציבות של האדמה הופכת פולארית, ומשדרת הרגשה כי דווקא אי-הוודאות, חוסר הביטחון, וחוסר היציבות הם המצב הקבוע. מכאן הדרך לאיבוד הביטחון, התקווה וחוסר עניין בחיים היא קצרה.

ברמה הפיזיולוגית, אלמנט האדמה אחראי על תהליך הטרנספורמציה והטרנספורטציה של מזון ונוזלים. כשהטחול נחלש - הלחות מתהווה, הליחה נוצרת, והמעברים נסתמים. זה מאט את תנועת הצ'י, מעיק על הגוף, ופוגע ישירות באיכות התודעה. הירידה בתיאבון, ירידה או עלייה במשקל, החולשה הכללית - כולן נגזרות של תפקוד לא תקין של SP, ולעיתים אף מלוות בבולמוסים או בדפוסי אכילה משתנים. ככל שחסימת הליחה גוברת, היא יוצרת חום או ליחת חום אשר חוסמת את המעברים ומגיעה לכבד וללב - מה שמחמיר את הסימפטומים הנפשיים-פסיכוטיים של הדיכאון.

Yi - תהליכי החשיבה

אחד ההיבטים הנפגעים ביותר במצבי דיכאון הוא ה-Yi - ההיבט התודעתי הקשור לטחול. זהו החלק שאחראי על חשיבה, למידה, עיבוד מידע וזיכרון לטווח קצר. כשהטחול נחלש, מתערערת היכולת לקלוט רשמים, להבין התרחשויות, ולעבד חוויות בצורה הגיונית.

המחשבה הופכת מעגלית, אובססיבית, נצמדת לפרטים. כל רעיון מתפצל לעוד עשרות אפשרויות, ואין קרקע פנימית שתאפשר למיין, לסנן ולהכריע. התוצאה: תחושת פיצוץ פנימי של מחשבה, חוסר יכולת להבחין מה נכון ומה מתאים - והחיים נחווים כמו מבוך שאין ממנו מוצא. במצב כזה, כל גירוי הופך לאיום. האדם נחלש, מאבד עניין, נשאב לתוך פסיביות שהופכת לאפתיה. עולה תחושת אסון מתקרב, ועולות מחשבות שווא, ולעיתים, גם מחשבות על אובדן מוחלט כי האדמה נשמטה.

הקושי המרכזי הוא ביכולת לפעול. האדם חושב, מהרהר, שוקל, אך לא מצליח לגבש פעולה. אין החלטה, אין כיוון, אין יוזמה כי ללא אדמה אין תנועה שמתרגמת את הפנים לחוץ. הדיכאון כאן הוא לא רק מצב רגשי אלא תוצאה של אובדן יכולת לקיים פעולה שמבוססת על תואם פנימי. וזוהי אחת הסיבות העמוקות ביותר לדיכאון הקלאסי.

אלמנט המתכת - (LU/CO)

מבחינת שייכות רגשית, הדיכאון הוא נגזרת של רגש אלמנט המתכת: מלנכוליה. מלנכוליה היא מצב של דיכאון אנדוגני, נפוצה מאוד גם אצל אלו שאינם שקועים בדיכאון עמוק. בסיס ההרגשה הוא ערפל - האדם חש שהוא חי ומתפקד בתוך ערפל פנימי. בכל מקרה מתקיים מצב של ירידה ביכולת הפעילות, בהנאה ובתשוקה, ובמצב מוחמר הופכת למצב דיכאון עם נדודי שינה, עייפות ותשישות קיצונית.

כשתהליכי הטרנספורמציה והטרנספורטציה של הטחול (SP) נפגמים, גם תפקיד ההפצה של הריאות (LU) נפגע כי GU Qi איכותי לא מגיע מהטחול אל הריאה. באם הריאות שולטות בהפצה וזרימת הצ'י, אז מצב דיכאון של חוסר וחסימת צ'י מסביר היטב את תופעות הכבדות, האיטיות וחוסר התפקוד. בדרך כלל מצטרפים לזה הזעת יתר, קוצר נשימה, קול חלש, התעייפות מדיבור, וירידה בשליטת הריאה על ה-Wei Qi המזמינה חדירת רוח ופתוגנים חיצוניים ביתר קלות.

הירידה בתפקוד הריאה (LU) מורידה את היכולת המנטלית מבחינת הפרדה, ויסות, הגדרה, הפרדת טפל מעיקר, מיקוד ודיוק. כשזה קורה מופיע המצב "המעונן" - הרגשה שיש עיסה בראש, עננות, כבדות, שההיגיון אינו מופיע. הירידה ביכולת לשלוט על עצמך מעוררת בדרך כלל אובססיה וחיפוש אחר שליטה. מתקיימת הדחקה, ומטופל חש טינה כלפי הסובבים אותו הדורשים ממנו "להתגבר על המצב". הירידה התפקודית גורמת להתדרדרות נפשית המאופיינת בבכי, התקפי בכי, והצפה של רגשות אשם ושנאה עצמית לא תואמים.

Po - הנפש הגשמית

ה-Po, האספקט הנפשי של הריאות, אחראי על החיבור של האדם אל הגוף, אל התחושות, ואל הפעולות הקיומיות הבסיסיות. כשה-Po נפגע, מתערערת תחושת הקרקוע. האדם מצמצם את טווח הפעולה שלו, נסוג מהעולם, סוגר את עצמו במרחב צר ככל האפשר כדי לשמור על שליטה, ולא מצליח להרפות כי הוא נמצא במצב הישרדותי.

במצב דיכאוני, ה-Po נצמד אל הקיים. כל ניסיון לשינוי נחווה כאיום. נוצרת הסתגרות, תחושת חנק, פחד מחשיפה, התכנסות אל תוך עצב ובושה. הקשר בין הגוף והנפש נפגע, ומופיעה נטייה לבדידות, ביקורת עצמית, ערך עצמי נמוך, ולעיתים אף שנאה עצמית. זה פוגע קשות בדימוי שיש לאדם על עצמו, על מסוגלותו ועל היכולת שלו לתפקד בעולם.

אלמנט המתכת אחראי על השחרור וההרפיה. הוא נועד לאפשר לנו לנשום, לשחרר, לאחוז בעדינות. אך במצב של דיכאון, המתכת מתכווצת. היא חונקת במקום לרכך. היא מצמצמת במקום להרחיב. וכך נאבד הקשר לנשימה, לתנועה, לאפשרות לפתוח את הלב. הדיכאון, אם כן, אינו כשל. הוא האפשרות של האדם להתבונן בעצמו ובנקודה מסוימת, להתחיל לבנות את המערכת שלו: את הקשרים, את החיווט, את האיזון בין האלמנטים. העבודה שלנו ברפואה הסינית היא לחווט מחדש את הקשרים, לטפל באיברים הפיזיולוגיים, ולמצוא את האיזון בתנועה - אבל ללא מודעות של הדברים, ללא האבחנה, וללא הבנת תהליך האדם, יהיה קשה מאוד לעזור לו לצאת מתוך המצב הזה. מה שאדם שנמצא במצב של דיכאון צריך זו תקווה. התקווה שהשינוי יכול להגיע ולהופיע.