אבחון וטיפול בדיכאון ברפואה סינית ודיקור סיני - חלק 2: קליניקה
בחלק הראשון פירטתי את אפשרויות הביטוי השונות של הדיכאון כפי שהן באות לידי ביטוי ברפואה הסינית - המנגנונים הפיזיים והנפשיים המעורבים בתהליך הדיכאוני דרך התבוננות מעמיקה באספקטים כמו Zhi, Yi, Shen, Hun ו-Po, והקשרים ביניהם לאלמנטים ולמצבי חיים.
כעת אגע בצד המעשי והפרקטי מבחינת אבחון וטיפול ברפואה סינית ודיקור סיני.
מקרה לדוגמה - Case Study
אישה בת 43.
הגיעה לקליניקה עם תלונה מרכזית על דיכאון ממושך וחרדות - עשר שנים. מאובחנת ומטופלת אצל פסיכיאטר, נוטלת ויאפקס וציפרלקס במינון קבוע.
תסמינים קליניים בולטים: קושי עמוק בתפקוד היומיומי, עייפות כרונית ותשישות, כאבי שרירים ונוקשות, עצירות כרונית, הזעות ספונטניות, ירידה בתיאבון, רעידות, סחרחורות, כאבי ראש. אינה עובדת, תפקוד נמוך.
לפני עשר שנים חוותה אובדן משמעותי בחייה. מאז היא בקשיי תפקוד משמעותיים - עצב, בכי וצער קבוע. לאורך כל התקופה היא מטופלת אצל פסיכולוג ופסיכיאטר בטיפול תרופתי קבוע במינונים הולכים וגוברים, שלדבריה מסייעים לה מעט בתפקוד הפיזי אך אינם מצליחים להקל על המצב הנפשי.
היא אישה רגישה ומוכשרת בעלת יכולת ביטוי גבוהה ורצון, כדבריה, "לעשות משהו משמעותי בחיים." היא מציגה אישיות מגובשת שיודעת כיצד להתבטא ולהציג את רצונה, אך אלו אינם מתיישבים עם התפקוד המעשי ועם הפעולות הנדרשות לממש אותם בחיי היומיום. המבט אל העתיד מדאיג אותה מאד.
אלמנט ראשי: מים יין
היא שייכת לאלמנט המים יין - הביטוי העמוק ביותר של יין במערכת חמשת האלמנטים. זהו החיבור הישיר לפוטנציאל הראשוני של האדם: הרצון העצמי, הייעוד, הזיכרון הפנימי של מי אני. המערכת כולה יין - נטייה כללית להתכנסות, עדינות, שקיעה לעולם פנימי ודיפוזי, קושי במימוש, והזדהות עמוקה עם תחושות על פני פעולה.
אצל מטופלים שמזוהים עם מים יין, יש לרוב קושי משמעותי בהנעת תנועה פנימית כלפי חוץ. הם נעים בקלות בין שכבות של מודעות, חוכמה אינטואיטיבית ועומק רגשי, אך כל אלה נותרים לא פעם כלואים בתוך גבולות הגוף וההוויה הסגורה. התחושה "שהגוף בוגדני ואינו מגיב" - כמו שתיארה, מגלמת את הפער שבין ידיעה פנימית עמוקה לבין חוסר תפקוד בפועל, פער שמייצר חוויה של ניכור עצמי.
הנפש מבקשת מימוש, אך הכלים הפיזיים, הרגשיים והתפקודיים אינם זמינים, או שהשימוש בהם גורם לתשישות קיצונית. כך מתהווה דינמיקה מוכרת של דיכאון עמוק: רצון כן לחיות מתוך משמעות, אל מול תחושת אובדן, בדידות, ופער בלתי נסבל בין רעיון החיים לחיים עצמם.
יחסי אלמנט מים, מתכת ועץ
בגלל העוצמה של אלמנט המתכת במערכת שלה - מתכת מזינה מים, כל הביטויים של אלמנט המים מקבלים דחיפה חזקה מבחינת ערכיות, חוקים, הגדרות ומיקוד. כשהרצון המוביל הוא צורך בשלמות אסתטית וצורנית, עם ערכים מוגדרים וקבועים. יש כאן דעתנות, ביקורת, מוסר ושיפוטיות מול כל נושא חיצוני, אדם אחר, ובעיקר מול עצמה. השאיפה לשלמות היא המרחק הבלתי נסבל בין האידיאל לבין החיים עצמם מבחינת מימוש, והפער הזה מאמלל אותה ולא מאפשר עבורה יציאה לפעולה.
אלמנט העץ שאמור לקבל את ההזנה מהמים ולהוציא את הפוטנציאל אל הפועל לא זוכה לתמיכה, אלא פועל ממקום הרסני כלפי אלמנט המים. כך נוצרת בלימה: הקונפליקט בין הידיעה והתחושות לבין המימוש היומיומי מוליד תגובת-יתר, חוסר פרופורציה בתקשורת, תסכול, כעס ואימפולסיביות.
היא מתקשה ביחסים, מתקשה בביטוי רגשות החושפים חולשה כי אלמנט מים יין מבוצר מיסודו, מפחד מפני פלישה, התערבות ושינוי. כאשר אלמנט המים אינו מזין את אלמנט העץ, ניכרת בלימה בתקשורת הבאה לידי ביטוי בחוסר פרופורציה בין מה שרצתה להגיד לבין העוצמה, האימפולסיביות והכעס ואלו נובעים מהעובדה כי אלמנט העץ שלה הורס את אלמנט המים. במצב כזה ישנה נטייה להגיב לפני חשיבה, לצאת לפעולה פזיזה לפני שרעיון התגבש ולהגיב תגובות ספונטניות חסרות פרופורציה.
ועם כל זה יש בה כמיהה עמוקה לחיבור. הצורך להיות מובנת, מוכללת, אהובה, למצוא מקום שבו אפשר פשוט לדבר ולהיות קיים בה באופן מובהק. אבל הדרך לשם כמעט בלתי אפשרית, כי הפחד מפגיעה, מחולשה, מחשיפה חזק ממנה. היא נוקטת אסטרטגיה מוכרת: מסתתרת מאחורי היגיון, שכלתנות, ביקורתיות וחוש צדק מפותח ובונה מערכת שדרכה הצד המנטלי גובר ומסתיר את הרגשי.
היא חיה שנים רבות בתחושת אשמה וחוסר ערך, מבקרת את עצמה ללא הרף, ולעיתים אף פועלת כנגדה עצמה כדי "להוכיח" שאינה ראויה. כשהיא כן מנסה לפעול זה מתפרק לה: גופה כואב, המחשבות מתבלבלות, התשישות גוברת, והיא נשמטת חזרה אל המיטה, מחכה ליום אחר שבו אולי תוכל לזוז ולפעול אבל בינתיים היא נחלשת. מבחינת יחסי מתכת-עץ מתקיים מודל מתאים של ריסון, אך אלמנט המתכת חזק מדי על אלמנט המים (הזנת יתר), ואלמנט העץ אצלה הורס את אלמנט המים (מעגל הרס). שני אלו לוחצים את המים משני כיוונים ולא מאפשרים לאלמנט המים - האלמנט הראשי לבוא לידי ביטוי זורם ומאוזן.
יחסי אלמנט מים, מתכת ואדמה
דווקא עודף המתכת הוא זה שמקים עליה הרבה קשיים כי במערכת שלה אלמנט המתכת הורס את אלמנט האדמה, שהוא החלש ביותר אצלה. חוסר האדמה המובנה מייצר מבנה שמלכתחילה אינו בדרגת יציבות גבוהה, ולכן היא מועדת לחוסר יציבות ותנודתיות תכופה - מה שגורם לחיפוש אובססיבי אחר יציבות, בשל חסרונה הבולט.
תזונתה דלה, בעיקר בשל אובדן התיאבון הנובע מדיכאון ממושך, והניסיון לתדלק את המערכת מתבצע באמצעות פחמימות וסוכרים. היא מתארת עצמה כלא רעבה לאורך כל היום, אך סובלת מבולמוסי אכילה ליליים, נפיחות, גזים, עצירות כרונית וכאבי בטן - סימנים מובהקים ללחות וליחה חמה, תוצר של חולשת טחול וסטגנציה. היא ישנה רוב שעות היום, ערה בלילה, סובלת מסחרחורות ותחושת חוסר יציבות.
העייפות, העננות המחשבתית, האדישות הרגשית והוויתור על פעולה כולם מעידים על טחול ריק מבחינת צ'י. האבחנה מצביעה על חסר דם מובהק, גם אם אינו מתבטא בבדיקות דם מערביות. הריאות - שסובלות גם מעישון כבד אינן מצליחות להפיץ צ'י באופן תקין, וה-Wei Qi נחלש.
עודף אלמנט המתכת על אלמנט אדמה מציב את הערכים והחוקים לפני ההרגשה והטיפוח האישי. היא לא חווה תחושת שייכות, מרגישה ריחוק, דחייה וחוסר משמעות עצמית שמתחלפת לעיתים בהרגשת יהירות ועליונות וכך היא חיה בין שני קטבים שקורעים את האישיות. היא נוטה לבטל מראש כל אפשרות לשייכות, לזוגיות או להקמת משפחה, אך בו בזמן מודה שזה בדיוק מה שהיא מייחלת לו. זהו אותו פרדוקס של אלמנט מתכת חזק מדי שמציב גבולות נוקשים מדי עבור המים העדינים והרגישים.
כשאלמנט האדמה התמוטט - אותה אדמה שגם כך הייתה חלשה נוצרה קריסה רוחבית בכל התחומים. אלמנט מים יין, מטבעו, נוטה לתת את הכוח לאחרים - יחסים, משפחה, עבודה. הביטחון של אלמנט מים נגזר מן החוץ, כי הוא זה המחבר אותו אל הכאן ועכשיו. נושא האובדן שחוותה לפני עשר שנים ייצג עבורה עמוד תווך, שייכות, וגם חיבור אל הכאן והעכשיו דרך תמיכה רגשית וכלכלית. כשזה קרס היא מצאה את עצמה חסרה בתחומים רחבים בהרבה מאשר התמודדות עם אבל, ומול צורך לבנות את עצמה בכוחות עצמה מבלי שיש לה רצון לכך.
יחסי אלמנט מים ואש
הציר בין אלמנט המים לאלמנט האש הוא אחד הצירים המרכזיים והרגישים ביותר בטיפולים בתחום הנפש. זהו ציר שעוסק בתודעה, במודעות וביכולת האדם להבין ולהפנים את חוויות חייו, בין אם רגשות גולמיים ובין אם מחשבות מופשטות דרך הלב והנפש. הוא מבטא את התנועה מהפוטנציאל אל ההגשמה, מהשקט העמוק של המים אל ההבעה המתרחבת של האש. זהו, במובנים רבים, ציר המודעות של האדם שמבטא בסופו של דבר את התקשורת שלו עם עצמו והעולם.
אצלה, כמי שנולדה עם אלמנט מים יין, יש עודף אש שמעליב את המים ומעוות את היחסים שבין רצון להגשמה, בין תקשורת לתחושת חיות, בין שאיפה לפוטנציאל לבין מימוש רגשי בפועל. זה מצביעה על אידיאליזציה ואשלייה בתפיסת החיים כשהאש המשתוקקת מחפשת מפלט מהכאב הנפשי של המים.
עודף האש מביא עמו סטגנציה קבועה של צ'י, ליחה חמה שמגיעה אל הלב, חום רגשי בלתי מווסת, ואלו יוצרים מצבים של בלבול, הזיות, אינסומניה, ומעברים קיצוניים בין דרמה פנימית לביטוי חיצוני. היא נוטה לפרצי שיחה ורגש שנראים תחילה משחררים אך מסתיימים בהתשה, קריסה ותחושת ריקנות. לעיתים היא אומרת ש"איבדה את הקול", או ש"אין לה מה להגיד" - לא בגלל שאין תוכן, אלא כי היא לא מצליחה להתחבר אליו ברגע האמת או להבין מה היא באמת מרגישה.
התוצאה: גל של רגשות סוערים ובלתי מרוסנים, המלווים בפלפיטציות, מתח ולחץ מתמידים באזור החזה, בכי פתאומי, התקפי זעם, וחרדה כרונית עד כדי תחושת מאניה זמנית. לאחר שיא רגשי כזה מגיעה נפילה - מצב של "כיבוי", שבו הדיבור כמעט נעלם, התשישות גוברת, והגוף מבקש רק לנוח או לישון. בגלל העוצמה של אלמנט המתכת אצלה, היא מצליחה לייצר כלפי חוץ חזות של איפוק ושליטה יחסית. זו מסכה שמתעתעת כי מאחוריה מסתתרים קווים ברורים של דיבור אובדני ושל הרהורי קצה.
יחסי אלמנט מתכת ואש
מתכת שמעליבה את האש יוצרת דפוס בו התגובה למצוקה רגשית היא ניתוק קר, ולא עיבוד רגשי. במקום להרגיש ולהכיל, היא בורחת למחשבה, לסדר, לפתרון הגיוני מדי של בעיה שהיא במהותה רגשית. עודף האש, כפי שהוא מופיע אצלה, יוצר גם מחשבות נרקיסיסטיות רגעיות, תחושת התעלות אשליתית אך כל אלו מתפוגגים מהר, ובמקומם מגיעה צניחה חדה, ריק, או תחושת חוסר ערך.
אסטרטגיה טיפולית
האסטרטגיה במקרה הזה עשויה להיראות מורכבת כי כל חמשת האלמנטים מעורבים אבל דווקא כאן מתגלה היתרון שבגישה לפי חמשת האלמנטים: היא אינה עוסקת ברדיפה אחרי סימפטומים, אלא במציאת נקודת מוצא ברורה ואותנטית שממנה אפשר להניע שינוי אמיתי.
במקרה שלה, נקודת המוצא ברורה: אלמנט מים יין. זהו האלמנט הראשי שלה, ועליו נשענת זהותה הפנימית. לכן כל התערבות טיפולית גם אם היא מכוונת סימפטומים קשים (חרדה, תשישות, הפרעות שינה, חוסר תיאבון), חייבת לקחת בחשבון את מקומה הפנימי של נקודת המוצא הזו, גם אם היא כרגע מוחלשת, חסומה או מואפלת או בלתי נגישה לעצמה.
חיזוק אלמנט המים היא הפעולה הנחוצה ביותר, אולם אין טעם לעשות את זה באופן ישיר ואגרסיבי בטרם טיפלנו במה שמפריע יחסית לפיזור:אלמנט העץ, אלמנט מתכת ובמידה פחותה אלמנט אש.
בדרך כלל, לאחר מספר מפגשים טיפוליים כשהקשר נבנה, כשהגוף והנפש מטופלים וכשהמטופלת מתחילה לבטא את עצמה, היא חשה שמישהו רואה אותה באמת ונוצרת הקלה. זהו הרגע שבו אפשר להתחיל לבסס את השורש, לחזק בעדינות את המים, ולכוון את האיזון הפנימי לפי יחסי האלמנטים ולא רק לפי הסימפטומים. זהו מסע להחזרת האיזון.
סדר הטיפול: חיזוק אלמנט מים. חיזוק אלמנט אדמה - פיזור ליחה, תזונה. ויסות אאלמנט האש - טיפול בעיקר בלב (HT) ומעטפת הלב (PC). טיפול במעגלים העודפים.
אני לא דוחק במטופל להתפתח, אבל אני מעודד אותו לעשות זאת. אני לא מפסיק טיפול תרופתי ולא ממליץ להפסיק להיפגש עם פסיכולוג. אני מתרכז בעבודה שלי ובמירב המאמצים להבאת מודעות ומזור בביטוי של הטבה מוכחת. משזו נרכשת המטופל כבר מחליט ומתייעץ בעצמו עם פסיכיאטר על מינוני התרופות שלו.
בכל טיפול אני מפנה זמן לשיחה, למודעות עצמית ולשיתוף בתהליך. הסבל הרגשי הוא בר הקלה וטיפול בגישה נכונה וברצון משותף של שני הצדדים.
לאחר תקופת טיפול אני לא מצפה ממטופליי לדבר מלבד אחד: לקיחת אחריות על עצמם. ואעזור להם בזה, ואהיה לצידם.
במקרה הזה הושגה הטבה משמעותית, ניכר שינוי עמוק, והטיפול התרופתי הופחת כמעט לחלוטין. כארבעה חודשים של טיפול, שנגעו בשורש ולא רק בסימפטומים, ויצרו קרקע חדשה לצמיחה.
תמיד ובכל טיפול - תמונת הדופק היא זו שקובעת איך אפעל. היא זו שמנחה את הבחירה, מבהירה את האפשרויות, מצביעה על עומק הפתולוגיה, משך הזמן הנדרש וההתקדמות בטיפול. לכן אינני נוטה להכתיב נקודות דיקור - יש אינספור אפשרויות, והן משתנות ממפגש למפגש.